亲爱的同学：

你好！以下的问题都是与你的生活、学习密切相关的，你所选择的答案无所谓对与错，只需要你根据自己的真实情况做出回答。问卷仅用于帮助学校了解学生在学校的学习和生活情况，本次调查不需要填写姓名（填表时注意：属于哪类就在哪类画“√”）。

您所在班级是：     年级        班

1、您认为任教您的教师有没有传播违背党和国家方针政策的言论：

A、没有       B、有（如：                                    学科老师）

2、您认为任教您的教师有没有对本职工作敷衍塞责：

A、没有       B、有（如：                                    学科老师）

3、您认为任教您的教师有没有干扰正常的教育教学秩序，损害学生利益：

A、没有       B、有（如：                                    学科老师）

[略]