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2014年徐汇区享受公务员医疗补助人员一次性酌情补助通知
作者(来源):[暂无]    发布时间:2015-06-12
 

2014年徐汇区享受公务员医疗补助人员

一次性酌情补助申请表

 

姓名

 

性别

 

年龄

 

主要诊断

 

单位名称

 

工作状态

在职       退休

 

 

 

 

 

补助原因:

 

 

医疗费支出情况:

费用来源:住院 门诊大病 普通门急诊 自购药品 其他    

合计金额               

单位补助意见:

 

单位及负责人签章                                                                                      

补助金额基数

 

补贴比例

 

核定补助金额

 

 

 

经办人                                        

区医保办领导审批意见:

 

 

负责人签章                                     

 

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