姓　　名

出生年月

性　　别

职　　务

职　　称

任教学科　（现任岗位）

在徐汇区工作时间

自　　 年　　 月起，至　　　年　　 月

就读学校

进修专业

进修类别

注：国家承认的合格学历（不含课程班）。　　　　　　　　　例如：研究生学历、学位，本科、专科等。

进修时间

自　　 年　 月起，至　　　年　 月毕业。学制     年。

学费标准

　　　    　元每年/学期；共　    　　年/学期。

学费发票

共      　张。 学费总额：　　　 　　元。

1．交费日期：          　　金额：                

2．交费日期：          　　金额：                

3．交费日期：          　　金额：                

4．交费日期：          　　金额：                

5．交费日期：          　　金额：                

6．交费日期：          　　金额：                

7．交费日期：          　　金额：                

8．交费日期：          　　金额：                

                                                  (以上栏目由学员本人填写)

学校审核意见：(由单位填写)

奖励：            (学费总额)* 　   　%=       　　元。

经办人签字：　　　　　　校长签字：　　　　　（学校公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　20　年  　月　　日

区教师进修学院审核意见：

奖励：       　   (学费总额)* 　   　%=       　　元。

　　                    领导签字：　 　   　　（学院盖章）

20　年  　月　　日